胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度不一。胸痛的程度因個(gè)體痛閾而異，與病情的嚴(yán)重程度并不完全一致。

引起胸痛的原因很多，主要是胸部疾病，心臟疾病是引起胸痛的最主要原因。根據(jù)胸痛的危險(xiǎn)程度，胸痛可分為致死性胸痛和非致死性胸痛，以及心源性胸痛和非心源性胸痛。

其發(fā)病機(jī)制是缺氧等各種刺激因素、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死和物理學(xué)、化學(xué)因素可以刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，傳到大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。

胸痛的臨床表現(xiàn)為胸部區(qū)域的疼痛和不適，患者常主訴鈍痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割般的疼痛，還有一些難以形容的癥狀。胸痛的部位一般是指頸部至胸部下端的范圍，有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。

病人的發(fā)病時(shí)間及痛苦、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀和病史有助于胸痛的診斷，同時(shí)確定最可能的病因和必要的檢查方法。

胸痛患者需要診斷并給予相應(yīng)的藥物治療。如果病因明確，應(yīng)盡早對(duì)原發(fā)病進(jìn)行藥物治療。常用的藥物是抗血小板藥物、抗凝藥、鎮(zhèn)痛藥、硝酸酯類藥物、鉀通道開放藥、降壓藥。

胸痛主要是指胸部區(qū)域的疼痛和不適，患者常主訴隱隱作痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割般的疼痛，還有一些難以形容的癥狀。胸痛的部位一般是指頸部至胸部下端的范圍，有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。

引起胸痛的原因很多，主要是胸部疾病，心臟疾病是引起胸痛的最主要原因。根據(jù)胸痛的危險(xiǎn)程度，胸痛可分為致死性胸痛和非致死性胸痛，以及心源性胸痛和非心源性胸痛。

缺氧等各種刺激因素、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死和物理學(xué)、化學(xué)因素可以刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，傳到大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。非胸內(nèi)臟疾病也會(huì)引起胸痛，因?yàn)榉植荚隗w表的病變內(nèi)臟器官和傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的同一段，并在后角相連，所以來自內(nèi)臟器官的痛覺沖動(dòng)直接興奮脊髓體表的感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛，稱為放射痛（Radiation   pain）或牽涉痛。如心絞痛，心前區(qū)除外、胸骨后疼痛仍然可以輻射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰與咽部。

發(fā)病年齡

中青年胸痛患者應(yīng)重視結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、心肌炎、心肌病、對(duì)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，40歲以上人群應(yīng)首先考慮心絞痛、ACS與肺癌。

胸痛部位

包括疼痛部位及其輻射部位。

胸壁疾病疼痛有限，局部有壓痛；炎癥性疾病可伴有局部紅腫、腫、熱表現(xiàn)；

帶狀皰疹是沿著一根肋間神經(jīng)分布的一簇簇水皰，疼痛劇烈，皰疹不越過體表中線；

非特異性肋軟骨炎是第一次侵犯、肋軟骨，對(duì)稱或不對(duì)稱，單個(gè)或多個(gè)腫脹腫脹，局部皮膚顏色正常，有壓痛和咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重；

胸痛

食管和縱隔病變胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重；

肝膽疾病和膈下膿腫引起的疼痛多在右下胸；

心絞痛心梗的疼痛多在心前區(qū)，胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，到達(dá)無名指和小指，也可放射至左頸、咽與面頰部（有時(shí)誤認(rèn)為牙痛）

急性心包炎的疼痛位于胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸部、左肩、左臂和左肩胛骨，有時(shí)達(dá)到上腹部；

主動(dòng)脈夾層疼痛位于胸部和背部，向下輻射到下腹部、腰部和雙側(cè)腹股溝和下肢；

自發(fā)性氣胸、胸膜炎肺栓塞引起的胸痛多位于患側(cè)腋前線腋中線附近。后兩者涉及肺底和膈肌及胸膜的中央部分。疼痛也可以放射到同側(cè)肩部；

肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoasts cancer）以肩部、腋窩疼痛主要放射到上肢內(nèi)側(cè)。

胸痛性質(zhì)

帶狀皰疹是刀痛或灼痛，劇烈難忍；

食管炎是灼痛；

心絞痛被重壓絞殺窒息；

心梗的疼痛更劇烈，并伴有恐懼、瀕死感；

急性心包炎的疼痛是尖銳的或擠壓樣的，結(jié)合其疼痛部位和放射部位，有時(shí)與急性心肌梗死相似；

干性（纖維素性）胸膜炎常常是尖銳和刺痛的、鈍痛或撕裂痛；

肺癌往往是胸痛；

泛coast癌的疼痛是火辣辣的，尤其是晚上；

夾層動(dòng)脈瘤是一種突發(fā)的難以忍受的胸部和背部撕裂性疼痛；

肺梗死也是突發(fā)的劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難和發(fā)紺。

持續(xù)時(shí)間

平滑肌痙攣引起的血管狹窄和缺血引起的疼痛是陣發(fā)性的；炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞引起的疼痛是持續(xù)性的。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短（1~5分鐘）并且心肌梗塞的疼痛持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（超過30分鐘或幾個(gè)小時(shí)）且不易緩解。

主要是為了誘發(fā)疼痛、加重和減輕因素。

當(dāng)你疲勞或緊張時(shí)，以及休息后，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作、服用硝酸甘油或硝酸異山梨酯后，可在1~2分鐘內(nèi)緩解，但對(duì)心梗引起的疼痛無效。

食道疾病往往在進(jìn)食時(shí)發(fā)生或加重。服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可以減輕或消失。

胸膜炎和心包炎的胸痛可因咳嗽或呼吸困難而加重。

伴隨癥狀

咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱見于氣管、支氣管和肺部疾病，尤其是傳染??；

呼吸困難提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；

咯血見于肺栓塞、支氣管肺癌肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；

面色蒼白、大汗、血壓下降或休克見于心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大面積肺栓塞；

吞咽困難見于食管疾病，如反流性食管炎、食道癌和縱隔疾病等。

診斷要點(diǎn)

重點(diǎn)收集疼痛的發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等，還應(yīng)注意冠心病等高危疾病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等）急性肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤、厭食、焦慮、咳嗽與喘息、胸部損傷、腫塊或皮疹史、惡性腫瘤史、妊娠和產(chǎn)后期、口服避孕藥和外傷史、疼痛與進(jìn)食的關(guān)系、暈厥發(fā)作史等，以確定最可能的原因和必要的檢查方式。

起病緩急、胸痛部位、范圍的大小及其輻射部位疼痛的嚴(yán)重程度及其對(duì)患者的影響。

胸痛性質(zhì)、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間誘因加重和緩解方法，如咳嗽、深呼吸和活動(dòng)的影響、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其程度。

其他：職業(yè)和愛好，過去是否有過類似的發(fā)作及其原因、緩解方式等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死

當(dāng)有急性心肌損傷伴急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且cTn值升高和/或下降、至少有一次在99以上%URL，并且至少存在下列條件之一：

心肌缺血的癥狀。新缺血心電圖的變化。新病理性q波。影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常與缺血性病因?qū)W一致。冠狀動(dòng)脈血栓形成的血管造影和尸檢檢測(cè)。

不穩(wěn)定性心絞痛

主要標(biāo)準(zhǔn)包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖顯示一過性st段壓低或低T波、倒置，罕見ST段抬高（變異性心絞痛）

急性肺栓塞

臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性對(duì)于疑似急性肺栓塞的胸痛患者，可采用簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分結(jié)合d‐二聚體進(jìn)行篩查。臨床評(píng)價(jià)低的患者，如d‐二聚體陰性，急性肺栓塞除外。臨床評(píng)估高度提示急性肺栓塞或d‐二聚體陽性患者應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。

主動(dòng)脈夾層

對(duì)于疑似主動(dòng)脈夾層的急性胸痛患者，可根據(jù)主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?？偡?為低度可疑，1為中度可疑，2~3為高度可疑。中高度懷疑的患者需要通過影像學(xué)檢查確診。

實(shí)驗(yàn)室檢查 

心肌損傷標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其良好的敏感性和特異性，是ACS定義和分型的主要標(biāo)志。如果條件允許，建議使用高靈敏度的cTn檢測(cè)，cTn陰性可以排除大部分心肌梗死。如果沒有cTn檢測(cè)條件，推薦CK‐MB作為心肌損傷的替代標(biāo)志物。需要注意的是，cTn不是心肌梗死的特異性標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌損傷，可引起心肌細(xì)胞損傷的缺血性和非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷定義為cTn值增加99%正常參考值上限（URL），如果cTn值增加，并且/或下降，則認(rèn)為是急性損傷。心肌梗死后2 ~ 4小時(shí)，CTn從心肌釋放入血，10 ~ 2 ~ 4小時(shí)達(dá)高峰，并持續(xù)增加7 ~ 14天。早期不能確診的胸痛患者，如果首次cTn陰性，需要在4 ~ 6小時(shí)后復(fù)查，排除心梗。

D‐二聚體

D‐二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的可溶性降解產(chǎn)物，是特異的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D‐二聚體500微克/l急性肺血栓栓塞癥基本可以排除。